Νευροπαθητικός πόνος

Ο νευροπαθητικός πόνος είναι μια από τις πιο συχνές μορφές χρόνιου πόνου. Η συχνότητα που εμφανίζεται στον γενικό πληθυσμό κυμαίνεται από 3,3 έως 8,2%.[1] Περίπου το 60% των Ευρωπαίων αγνοούν την ύπαρξη του, παρά το ότι υποφέρουν από τον πόνο αυτό.[2]

Το είδος του πόνου αυτού προέρχεται από οργανική βλάβη ή δυσλειτουργία του νευρικού ιστού και μεταφέρεται κεντρικά με την ίδια νευρική οδό όπως και ο αλγαισθητικός (nociceptive) πόνος. Έχει χαρακτηριστική κλινική εικόνα και δικούς του παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς, που τον ορίζουν σε ξεχωριστή νοσολογική οντότητα.[3]

Ο νευροπαθητικός πόνος μπορεί να οφείλεται σε:

  1. Περιφερική νευροπάθεια (σακχαρώδης διαβήτης 8-25%)
  2. Εγκλωβισμό νεύρου
  3. Πόνο σε μέλος «φάντασμα» μετά από ακρωτηριασμούς ή σε τετραπληγικούς
  4. Χρόνιο κεντρικό νευροπαθητικό άλγος (ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια)
  5. Άλλα αίτια (σύνδρομο μεθερπητικού άλγους 10-50%)

 

Παραδείγματα περιφερικού νευροπαθητικού πόνου είναι η διαβητική νευροπάθεια, η μεθερπητική νευραλγία, η χρόνια οσφυϊκή μυελοπάθεια, ενώ κεντρικού νευροπαθητικού πόνου είναι οι βλάβες στον νωτιαίο μυελό, τα εγκεφαλικά, η σκλήρυνση κατά πλάκα.

Οι  ασθενείς που υποφέρουν από νευροπαθητικό πόνο συνήθως παραπονιούνται για καυστικό άλγος, αιμωδία, «ηλεκτρικό» πόνο, μυϊκή αδυναμία, μούδιασμα, μυρμήγκιασμα, διαξιφιστικό πόνο, κα.

Τα κλινικά χαρακτηριστικά του πόνου αυτού χωρίζονται σε θετικά και αρνητικά συμπτώματα. Τα θετικά συμπτώματα χωρίζονται σε επώδυνα, που είναι η υπερευαισθησία και η μηχανική και θερμική υπερπάθεια, και σε μη επώδυνα συμπτώματα, που είναι η παραισθησία και η δυσαισθησία. Αρνητικά συμπτώματα είναι τα νευρολογικά ελλείμματα όπως μερική ή ολική απώλεια αίσθησης.[4]

Για την διάγνωση του νευροπαθητικού πόνου αρκεί το λεπτομερές ιστορικό και η κλινική εξέταση (δεν χρειάζονται εργαστηριακές εξετάσεις). Η επίμονη αλοδυνία και υπεραλγησία ακόμη και όταν οι ιστοί ιαθούν είναι η εγγύηση ότι ο ασθενής υποφέρει από νευροπαθητικό πόνο.

Η θεραπεία του νευροπαθητικού πόνου πρέπει να επεκτείνεται πέραν του ελέγχου των συμπτωμάτων και στον υποκείμενο μηχανισμό για καλύτερη αποτελεσματικότητα. Στόχος της αναλγητικής αγωγής είναι η ελάττωση του πόνου σε ποσοστό 30-50% και η βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς.

Η φαρμακευτική αντιμετώπιση αποτελεί πρώτης γραμμής θεραπεία του χρόνιου νευροπαθητικού πόνου ενώ οι παρεμβατικές τεχνικές και συμπληρωματικές θεραπείες γίνονται όπου αυτές ενδείκνυνται, μόνες τους ή σε συνδυασμό με τη φαρμακευτική αγωγή.

Κύριοι εκπρόσωποι των φαρμάκων πρώτης γραμμής είναι η πρεγκαμπαλίνη και η γκαμπαπεντίνη φάρμακα της κατηγορίας των αντιεπιλεπτικών. Η πρεγκαμπαλίνη δεν παρουσιάζει αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα, οι δε ανεπιθύμητες δράσεις της εφ’ όσον εκδηλωθούν, είναι ήπιας ή μέτριας βαρύτητας & υποχωρούν σε 2-3 ημέρες.[5]

Άλλη κατηγορία είναι τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (αμιτριπτυλίνη, ιμιπραμίνη, νορτριπτυλίνη κ.α.). Ανεπιθύμητες δράσεις τους είναι η ορθοστατική υπόταση, οι διαταραχές αγωγιμότητας, η ξηροστομία, η κατακράτηση ούρων, η δυσκοιλιότητα κ.α.

Η ντουλοξετίνη,της κατηγορίας «αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης – νορεπινεφρίνης (SNRI’S)», είναι καλά ανεκτό φάρμακο και δεν παρουσιάζει ανεπιθύμητες δράσεις από το καρδιαγγειακό. Απαιτείται προσοχή στη συγχορήγησή της μετραμαδόλη, λόγω πιθανότητας εμφάνισης σεροτονεργικού συνδρόμου.

Τα οπιο ειδή είναι φάρμακα δεύτερης γραμμής. Η τραμαδόλη είναι ασθενής μ-αγωνιστής και αναστολέας επαναπρόσληψης σεροτονίνης-νορεπινεφρίνης. Ο συνδυασμός αυτός της προσδίδει κλινική αποτελεσματικότητα για τον έλεγχο του νευροπαθητικού πόνου.Τα ισχυρά οπιοειδή (μορφίνη, οξυκοδόνη, φεντανιλη, κα) δεν συστήνονται ως πρώτης γραμμής θεραπεία στο χρόνιο νευροπαθητικό πόνο, δεδομένου ότι η χρόνια χρήση τους συνδυάζεται με ανοσοκαταστολή, υπογοναδισμό, ανοχή, εθισμό, εκτροπή χρήσης και φυσική εξάρτηση.

Το διαδερμικό επίθεμα καψαϊκίνης (8%) δρα ως αγωνιστής των TRPV1 υποδοχέων στις αλγαισθητικές νευρικές απολήξεις όπου στην επώδυνη περιοχή προκαλεί απευαισθητοποίηση τους (defunctionalization). Συστήνεται για αντιμετώπιση του περιφερικού νευροπαθητικού πόνου και το θεραπευτικό αποτέλεσμα αναμένεται σε 2 εβδομάδες και διαρκεί 8-12 εβδομάδες. Η καψαϊκίνη 8% δεν παρουσιάζει συστηματικές αντιδράσεις. Θεωρείται ιδανικό φάρμακο για τον έλεγχο του νευροπαθητικού πόνου, ηλικιωμένων ατόμων με συνοσηρότητες και ελαττωμένη ανθεκτικότητα στα κεντρικώς δρώντα φάρμακα.

Το τοπικό επίθεμα λιδοκαϊνης αποκλείει τους εξαρτώμενους από δυναμικό διαύλους Νατρίου. Είναι αποτελεσματικό για τον έλεγχο των έκτοπων διεγέρσεων και της αλλοδυνίας διαφόρων συνδρόμων περιφερικού νευροπαθητικού πόνου. Δεν απορροφάται συστηματικά, οι δε ανεπιθύμητες δράσεις της είναι τοπικές και ήπιας βαρύτητας. Ενδείκνυται η εφαρμογή της σε περιοχές με σαφώς εντοπισμένη συμπτωματολογία νευροπαθητικού πόνου, καθώς και σε υπερήλικες με συνοσηρότητες και αδυναμία συμμόρφωσης

Βιβλιογραφία

  1. . Guidelines on neuropathic pain assessment. Pain. 2011 Jan;152(1):14-27.
  2. Europeans Face a Painful Truth on First Ever Neuropathic Pain Day – Oct 13 12.10.2008 – 01:07 Uhr, Pfizer
  3. Backonja, Misha-Miroslav. Defining Neuropathic Pain. Anesthesia& Analgesia: September 2003 – Volume 97 – Issue 3 – pp 785-790
  4. Clifford J Woolfa, Richard J Manniona. Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms, and management. The Lancet Vol.353, Issue 9168, 5 June 1999,
  5. Finnerupa, S. Sindrupb, T. Jensena. The evidence for pharmacological treatment of neuropathic pain. PAIN. Volume 150, Issue 3, September 2010, Pages 573–581