Ανώδυνος Τοκετός

Αναισθησία σε Ανώδυνο Τοκετό

Το παρακάτω κείμενο, έχει ως κύριο στόχο την έγκυρη ενημέρωση, γύρω από ζητήματα σχετικά με τον τοκετό και τη διαδικασία της επισκληρίδιου αναλγησίας. Η ενημέρωση της επιτόκου για τη διαδικασία του τοκετού, συμβάλλει στην ελαχιστοποίηση του άγχους τη συγκεκριμένη μέρα.

Η τοποθέτηση του επισκληρίδιου καθετήρα για την επίτευξη αναλγησίας κατά τον τοκετό είναι μεταξύ άλλων, μία από τις αρμοδιότητές του αναισθησιολόγου. Η έγκαιρη επικοινωνία μαζί του, θα βοηθήσει αφενός να λυθούν τυχόν απορίες, αφετέρου θα μπορέσει η επίτοκος να επιλέξει τη μέθοδο που αρμόζει στην περίπτωσή της. Στα περισσότερα μαιευτήρια, δίνεται η ευκαιρία στις ασθενείς να συζητήσουν και να πληροφορηθούν από τον αναισθησιολόγο, λίγες μέρες πριν από τον τοκετό.

Φυσιολογικός Τοκετός – Βασικά Στάδια
Ο φυσιολογικός τοκετός αποτελεί το σύνολο των φυσιολογικών φαινομένων που έχουν ως αποτέλεσμα την έξοδο του εμβρύου και του πλακούντα μέσα από τον πυελογεννητικό σωλήνα. Διακρίνεται σε τρία στάδια:

  1. Στάδιο διαστολής: Είναι η χρονική διάρκεια της διαστολής του τραχήλου της μήτρας, κυμαίνεται από 2-10 ώρες και χαρακτηρίζεται από την παρουσία ρυθμικών συστολών της μήτρας (ωδίνες). Περιλαμβάνει τη λανθάνουσα φάση (μέχρι τη διαστολή 2-3 cm του τραχηλικού στομίου) και την ενεργητική φάση (έως την πλήρη διαστολή).
  2. Στάδιο εξώθησης: Αποτελεί τη χρονική διάρκεια της εξώθησης του εμβρύου από τη μητρική κοιλότητα. Αρχίζει με την ολοκλήρωση της διαστολής του τραχήλου και τελειώνει με την έξοδο του εμβρύου.
  3. Στάδιο υστεροτοκίας: Είναι το τελευταίο στάδιο που ξεκινά μετά την έξοδο του εμβρύου και ολοκληρώνεται με την έξοδο του πλακούντα και των υμένων του.

Πόνος κατά την διάρκεια του Φυσιολογικού Τοκετού
Πάνω από το 90% των γυναικών θα ήθελαν να μπορούσαν να ανακουφιστούν από τον πόνο του τοκετού. Η ένταση του κατά τον φυσιολογικό τοκετό ποικίλει ανάμεσα στις επίτοκες, αλλά και σε κάθε γυναίκα, ανάλογα με τον τοκετό. Ο πρώτος τοκετός είναι συνήθως πιο δύσκολος και κρατά περισσότερο. Είναι κοινώς αποδεκτό, ότι οι πολύτοκες γεννούν με λιγότερο πόνο και σε μικρότερο χρονικό διάστημα.
Μερικές φορές, ο γυναικολόγος μπορεί να θεωρήσει απαραίτητο να ξεκινήσει τεχνητά τον τοκετό, ή το να τον επιταχύνει µε φάρμακα, εάν αυτός εξελίσσεται αργά. Να σημειωθεί ότι κάτι τέτοιο, είναι πιθανό να κάνει τον πόνο πιο ισχυρό.
Η ένταση του πόνου είναι υποκειμενική και έχουν διατυπωθεί θεωρίες που υποστηρίζουν ότι επηρεάζεται από τη θρησκεία, τις φιλοσοφικές απόψεις, την πνευματικότητα, τη βιολογία και τον πολιτισμικό περίγυρο.[1]
Ο εντοπισμός και η ένταση του πόνου κατά την εξέλιξη του τοκετού αλλάζουν διαρκώς.

  • Στη λανθάνουσα φάση του πρώτου σταδίου, ο πόνος περιγράφεται τις περισσότερες φορές ήπιος, εντοπίζεται στην κοιλιακή χώρα και συχνά αντανακλά στην οσφύ. Αν ο πόνος είναι πολύ ισχυρός από τα αρχικά στάδια τότε συχνά υπάρχει κάποια αιτία δυστοκίας (ανώμαλη προβολή εμβρύου, δυσαναλογία σχετική ή απόλυτη μεταξύ εμβρύου και πυέλου επιτόκου). Στην ενεργητική φάση του πρώτου σταδίου οι ωδίνες συνοδεύονται από έντονο πόνο, με την ίδια περίπου εντόπιση.
  • Στο δεύτερο στάδιο, η κύρια αιτία πόνου είναι η πίεση του εμβρύου στην πύελο και η διάταση του κόλπου και του περινέου. Ο πόνος αρχίζει να γίνεται εντονότερος και να επεκτείνεται στην περιγεννητική περιοχή και στους μηρούς.
  • Στο τρίτο στάδιο η ένταση μειώνεται και οι ανάγκες για αναλγησία περιορίζονται στη συρραφή της περινεοτομίας.

Επιπτώσεις του πόνου από τον φυσιολογικό τοκετό – η σημαντικότητα της αναλγησίας
Ένα από τα βασικότερα ζητήματα που απασχολούν τις επίτοκες, είναι οι πιθανές επιπτώσεις του πόνου, οι οποίες προκαλούνται από τον φυσιολογικό τοκετό.
Η Felicity Reynolds έθεσε το παρακάτω ερώτημα:[2] «Αν ο πόνος ξεχνιέται τόσο γρήγορα και αν όσο μεγαλύτερος είναι ο πόνος, τόσο μεγαλύτερη είναι και η ευφορία στη λοχεία, τότε γιατί θα πρέπει να το θεραπεύσουμε με τεχνητά μέσα;» Υπάρχουν επίσης μεγάλα, διεθνή κινήματα που συμφωνούν με την άποψη, ότι «μετά από ένα φυσικό μη επεμβατικό τοκετό, μητέρα και νεογνό είναι σε θέση να δεθούν περισσότερο».
Η πραγματικότητα όμως, φαίνεται να διαφέρει πολύ. Αν ο πόνος ξεχνιέται, αυτό δεν σημαίνει ότι γίνεται πιο ανεκτός την ώρα του τοκετού. Το επιχείρημα ότι το άγχος παροξύνει τον πόνο και επομένως ο στόχος είναι η αντιμετώπιση του άγχους, δεν μπορεί να αναιρέσει το ότι η αναλγησία μειώνει αποτελεσματικότερα το άγχος.
Η αναλγησία έχει επιπλέον πλεονεκτήματα, καθώς μειώνει το ποσοστό των καισαρικών τομών (λόγω καλύτερης συνεργασίας των επιτόκων) ενώ, λόγω της μείωσης της συμπαθητικής δραστηριότητας, επιταχύνει τη διαστολή του τραχήλου της μήτρας και μεγιστοποιεί την αποτελεσματικότητα των ωδινών.

Τέλος, σημαντικό πλεονέκτημα της επισκληρίδιου αναλγησίας εμφανίζεται σε περίπτωση που χρειαστεί καισαρική τομή. Σε αυτή την περίπτωση η επίτοκος πιθανότατα θα αποφύγει την γενική αναισθησία και με την σωστή διαχείριση του επισκληρίδιου καθετήρα από τον αναισθησιολόγο, θα ακολουθήσει η καισαρική τομή. Η επίτοκος θα έχει την ευκαιρία να ζήσει την γέννηση του νεογνού και θα αποφύγει πιθανές επιπλοκές από την γενική αναισθησία.

Μέθοδοι αναλγησίας
Συνολικά οι μέθοδοι αναλγησίας που έχουν χρησιμοποιηθεί για την αντιμετώπιση του πόνου του φυσιολογικού τοκετού μπορούν να ταξινομηθούν σε τρεις μεγάλες κατηγορίες:

  1. Μη φαρμακολογικές μέθοδοι αναλγησίας
  2. Φαρμακολογικές συστηματικές μέθοδοι αναλγησίας
  3. Νευρικοί αποκλεισμοί

Επισκληρίδιος αναλγησία (Epidural analgesia)
Η τοποθέτηση επισκληρίδιου καθετήρα μπορεί να γίνει σε όλους τους ανθρώπους, για διαφορετικούς λόγους. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για αναισθησία σε κατάλληλες επεμβάσεις, για μετεγχειρητική αναλγησία, σε ασθενείς που υποφέρουν από χρόνιο πόνο (π.χ καρκινοπαθείς) και σε άλλες καταστάσεις. Η μέθοδος αυτή είναι η πιο αποτελεσματική μέθοδος αναλγησίας στον φυσιολογικό τοκετό.

Ποιες γυναίκες πρέπει να προσέξουν πριν τη χορήγηση επισκληρίδιου καθετήρα;
Ο επισκληρίδιος καθετήρας μπορεί να τοποθετηθεί σε όλες τις επίτοκες γυναίκες εκτός από αυτές που υποφέρουν από παθήσεις που επηρεάζουν την πήξη του αίματος. Γυναίκες που θεραπεύονται με αντιπηκτική αγωγή κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης θα πρέπει να την έχουν διακόψει μια μέρα πριν την τοποθέτηση του. Επίσης, είναι απαραίτητο ο γυναικολόγος τους να ελέγξει την πηκτικότητα του αίματος τους. Καλό είναι να αποφεύγεται σε ορισμένες επιπλοκές της εγκυμοσύνης μετά από συνεννόηση με τον αναισθησιολόγο και τον γυναικολόγο.
Σε περιπτώσεις όπου ο τοκετός είναι ιδιαίτερα παρατεταμένος ή παρουσιάζει ιδιαιτερότητες, ίσως είναι καλύτερα να γίνει επισκληρίδια αναλγησία, γιατί εκτός από το ότι θα βοηθήσει την επίτοκο να αντιμετωπίσει καλύτερα τον πόνο, μπορεί να είναι ευεργετική και για το νεογνό.

Διαδικασία χορήγησης της επισκληρίδιου αναλγησίας
Ο αναισθησιολόγος τοποθετεί ένα μικρό λεπτό σωληνάκι (επισκληρίδιο καθετήρα) μέσα από ειδική βελόνα σε ένα χώρο (επισκληρίδιο χώρο) που βρίσκεται πριν από τον νωτιαίο σάκο στο ύψος Ο3-Ο4 ή Ο4-Ο5 (ο νωτιαίος σάκος περιβάλει τον νωτιαίο μυελό μέχρι το ύψος Ο1-Ο2).
Αφού ο καθετήρας στερεωθεί στη θέση του, θα χρησιμοποιηθεί από τον αναισθησιολόγο για να χορηγηθούν τα φάρμακα για την αναλγησία. Η ανακούφιση από τον πόνο, επέρχεται περίπου δέκα με είκοσι λεπτά μετά την χορήγηση φαρμάκων και διαρκεί από μια μέχρι δύο ώρες χωρίς αυτό να προκαλεί ιδιαίτερο μούδιασμα στα πόδια ή να τα βαραίνει. Εάν χρειαστεί γίνονται επαναληπτικές δόσεις μέχρι την γέννηση του νεογνού.
Η επισκληρίδιος αναλγησία δεν επηρεάζει την εξέλιξη και τη διάρκεια της ενεργούς φάσης του πρώτου σταδίου του τοκετού, αλλά αντί αυτού βελτιώνει τις άρρυθμες συσπάσεις της μήτρας. Το δεύτερο στάδιο του τοκετού μπορεί να παραταθεί, αλλά αυτό δεν επηρεάζει το έμβρυο όταν αντιμετωπίζεται σωστά από τον μαιευτήρα και τον αναισθησιολόγο. Το ποσοστό της εμβρυουλκίας μπορεί να αυξηθεί κατά την επισκληρίδιο αναλγησία αλλά μπορεί να αποφευχθεί με την χορήγηση πιο αραιών διαλυμάτων τοπικών αναισθητικών και τη χρήση ωκυτοκύνης. Η επισκληρίδιος αναλγησία δεν ζαλίζει, ούτε προκαλεί ναυτία ενώ μπορεί να ανακουφίσει από το άγχος και το στρες που συνοδεύει τον τοκετό. Δεν καθυστερεί το θηλασμό, αντίθετα μερικές φορές τον βοηθά.
Ο αναισθησιολόγος, πρέπει να είναι δίπλα στην επίτοκο ώστε να φροντίζει όχι µόνο για την ανακούφιση του πόνου, αλλά και για όποια άλλα προβλήματα προκύψουν (π.χ υπόταση) μέχρι να γεννηθεί το νεογνό και η επίτοκος αποχωρήσει από την αίθουσα τοκετών. Τέλος, τονίζεται ότι η επισκληρίδιος αναλγησία έχει ελάχιστη ή και καθόλου επίδραση στο νεογνό.

Επιπλοκές από την επισκληρίδιο αναλγησία
Η υπόταση (μείωση της πίεσης) είναι η συχνότερη επιπλοκή. Ο πονοκέφαλος, συμβαίνει περίπου σε µία γυναίκα κάθε εκατό και υπάρχουν πολλοί τρόποι για να αντιμετωπιστεί.
Οι πόνοι στην πλάτη και τη µέση είναι συνηθισμένοι στην εγκυμοσύνη, καθώς και µετά τον τοκετό. Κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης οι πόνοι αυτοί επηρεάζουν περίπου το 50% των εγκύων, ενώ περίπου στο 40% των γυναικών αυτών οι πόνοι αυτοί παραμένουν και μετά τον τοκετό. Το ένα τρίτο των εγκύων αναφέρει σοβαρό πρόβλημα στην πλάτη που επηρεάζει την καθημερινότητα τους. Η επισκληρίδιος αναλγησία μπορεί να προκαλέσει µια µικρή ευαισθησία στο σηµείο της επισκληρίδιου ένεσης για δυο ή τρεις µέρες µετά, αλλά αυτό δεν θα επιβαρύνει τους πόνους στην πλάτη.
Νευρολογικές επιπλοκές σήμερα γίνονται ολοένα και σπανιότερες, όπως και σοβαρότερα προβλήματα. Τέλος, τοξική δράση οφείλεται κυρίως σε υπέρβαση της δόσης των φαρμάκων και σε τυχαία ενδοαγγειακή χορήγησή τους.

Βιβλιογραφικές Αναφορές

  1. Mander R. The meanings of labor pain or the layers of an onion? A woman oriented view. Journal of Reproductive and Infant Psychology 2000;18:133-141.
  2. Reynolds F. The value of pain relief. In: Pain relief in labour. Ed. F. Reynolds. London: BMJ Publishing Group. 1997:4